開場白
網絡日記中槍躺下。蠻幹修復不果。
《讀者文摘》
在有航天夢想的那些年,「阿波羅」計劃時代,類研究猿讀過《讀者文摘》。當時的內容與現在的大不相同。但類研究猿在那裡學到的東西仍然有用。
當時有一篇文章是關於 NASA(美國國家航空航天局) 的。另一篇文章介紹了第一位登上月球的阿姆斯特朗先生。再有一篇文章解釋了 NASA 解決問題的方法,現在叫「時間軸分析」。這個方法是常識。當類研究猿累積人生經驗時,才發現常識並不常見。這個方法的基礎是因果關係。分析人員會問:『緊接問題發生之前,他們對系統做了什麼改變?』然後,分析人員研究這項改變是否造成了問題。如果這一項改變沒有引起問題,分析人員就研究緊接這一改變之前的改變。簡而言之,他進入時光隧道,逐個改變去研究。
按這方法,類研究猿成功發現網絡日記的問題,修復成功。
航天飛機挑戰者號調查
1986 年 1 月 28 日上午 11 时 39 分,美國挑戰者號航天飛機升空後解體,機上 7 名太空人全部罹難。美國總統朗奴·列根立即委派前國務卿羅傑斯對事故進行調查。羅傑斯委員會工作了幾個月後於 1986 年 6 月 9 日發表了一份長達 225 頁的研究報告。這報告在這裡。
調查委員會最著名的成員之一是理論物理學家理查德·費曼。他用他自己的方法進行調查,這使得他與官僚、保守的委員會主席羅傑斯發生了磨合。
根據調查,理查德·費曼得出結論認為 NASA 管理層對科學的理解有嚴重缺陷,內部缺乏溝通、對於危險的認識嚴重歪曲。調查委員會的大部分成員與理查德·費曼不同,他們雖然對 NASA 提出了批評意見,但是同時明確肯定了挑戰者號災難應該由 NASA 內部解決,不需要暫停其運營或減少財政資金投入。
理查德·費曼對委員會的多數意見持異議。他的結論是:
如果要維持合理的發射時間表,工程設計往往無法快速完成,也無法滿足原先的保守認證標準的期望,這認證標準是為保證飛行器非常安全而設計。在這些情況下,便改變標準,使飛行仍能及時得到認證;這改變是巧妙地,而且往往以明顯的邏輯論證。其實,飛行是相對不安全的,失敗的機率為百分之一(很難更準確)。
另一方面,官方管理層聲稱他們相信失敗的概率要小一千倍。其中一個原因可能是為了向政府保證 NASA 是完美和成功,以確保資金供應。另一個原因可能是,他們真誠地相信失敗率極低是真的,這表明他們與工作中的工程師之間缺乏溝通,甚至到了匪夷所思的地步。
無論如何,這已經造成了非常不幸的後果,其中最嚴重的後果是,鼓勵普通公民乘坐如此危險的機器,彷彿它已經達到了普通客機的安全性。宇航員和試飛員一樣,應該知道自己的風險,我們對他們的勇氣表示敬意。誰能懷疑,麥考利夫同樣是一個勇氣十足的人,她認識真正風險多于 NASA 管理層讓我們相信的?
我們建議,確保美國航天局官員在現實世界中打交道,充分了解技術上的弱點和缺陷,以便積極努力消除它們。他們必須活在現實中,去比較航天飛機與其他進入太空的方法的成本和效用。而且他們在簽訂合同、估算成本和項目的難度時,必須實事求是。只應該提出切合實際的飛行計劃,有合理機會實現的計劃。這樣,如果政府不支持他們,那就隨他去吧。美國宇航局對支持它的公民有義務去,坦率地、誠實地提供信息,以便這些公民能夠做出最明智的決定使用有限的資源。
對於一項成功的技術來說,尊重現實一定要凌駕於公共關係之上,因為你不能愚弄大自然。
理查德·費曼認為,委員會的結論歪曲了他們的調查結果,他無法按良心去建議 NASA 在沒有停止運營和重大改革的情況下繼續運營下去,因為 NASA 存在嚴重缺陷。
起初,委員會不接受理查德·費曼的調查結論。理查德·費曼多次威脅要從報告中刪除他的名字,並且強烈要求在報告中包括他對航天飛機可靠性的個人觀察。最後,理查德·費曼的少數派報告才被公開,列入在正式調查報告的附錄 F 中。理查德·費曼的報告在這裡。
紐約時報的報導在這裡。
理查德·費曼在1988 年 2 月 15 日去世了。
收場白
理查德·費曼訪問大量一線工程師,他發現 NASA 管理層,對於風險概率的理解與一線工程師有完全不同;工程師坦言,在這次太空計劃中,宣傳起了主導作用,審慎和安全則退居其次。
再著,在「阿波羅」計劃中,每位工程師都有責任。如果宇航員的宇航服出現了問題,每個人都參與其中,直到問題解決為止。在航天飛機時代,有人設計發動機,另一個承包商製造發動機,還有人負責安裝發動機。他們忘記了共同的目標。當一個人發現問題時,如果事不關己,很容易說是上線或下線的工程師的問題。
理查德·費曼發現 NASA 的工程缺陷有一個例外。他說,引導航天飛機進入軌道和返回的計算機系統是「最高質量的」,儘管所使用的硬件已經有 15 年的歷史,而且已經過時了。
故障分析專家亨利·裴特斯基(Henry Petroski)說:
很多工程故障不是單單由技術方面的計算錯誤引起,而是涉及到設計過程失敗、維修出錯或管理文化失敗。
歷史總是重演。不能愚弄大自然。